緑内障を治すのに白内障手術が効果? 専門医が科学的根拠ありと推奨する理由

緑内障のタイプには開放隅角、閉塞隅角がある。後者は日本人では少数派だが、急性発作を起こすと早急に治療を受けないと視覚障害や失明に進みやすい。

薬物療法は効果が少なく、外科的な治療が中心だ。2017年5月に改訂された「緑内障診療ガイドライン」では、閉塞隅角緑内障に対する治療法の一つとして、白内障の手術である「水晶体摘出」が明記された。

眼の毛様体でつくられた房水という液体は、眼の中を循環した後、房水の出口となる隅角から眼の外に排出され静脈に流れていく。

房水がつくられすぎたり、排出が十分でなくなったりすると、眼の中に房水が増えて眼球の内側から外側に向かってかかる圧力が増え、眼圧が高まる。

すると強い圧力で、網膜にある視神経が傷つき萎縮する。いったん障害された視神経は二度と回復することはなく、やがて視野欠損などの視覚障害が出てくる。これが緑内障である。

診断のポイントになる視神経の状態について、東邦大学医療センター大橋病院眼科教授の富田剛司医師が解説する。

「視力検査や眼圧検査に加え、視神経の状態は主に、眼底検査で視神経乳頭という部位を調べます。ここのくぼみ(陥凹)が拡大していると、視神経の萎縮などが進んでいることになり、視野検査などで、萎縮の進み方に見合った視野の欠損などが確認できれば緑内障と診断します」

視神経乳頭のくぼみ具合や神経線維の状態は従来、医師の観察で評価されてきたが、現在は機器で計測できるようになった。この機器のしくみを、東京慈恵会医科大学病院眼科主任教授の中野匡医師が紹介する。

「光干渉断層計(OCT)という三次元眼底画像解析装置です。

眼底検査などはいわば平面画像での検査ですが、OCTでは各部位を立体的に観察することができ、網膜の断層構造までわかるのです。その結果、視神経乳頭のくぼみ方や神経線維の厚み(萎縮の進み方)を数値化でき、的確な診断につながっています」

その後の隅角検査で、隅角が閉じているか、狭くなっていることが確認されれば閉塞隅角緑内障である。

「急性の閉塞隅角緑内障は、突然強い眼の痛みや頭痛、吐き気や嘔吐などに見舞われ、適切な処置をしないと数日のうちに視野障害や失明に至る恐れがあります。一方で、慢性的にゆっくり進むタイプでは、10~20ミリメートルHgの正常眼圧に対して、眼圧が20台後半から30台になっても気づかず、たまたまほかの眼の病気のために受けた検査などで見つかることになります」(中野医師)

また、富田医師によると、次のような症例もある。

「閉塞隅角であって眼圧も高いのに、視神経などの異常は見られない場合があり、閉塞隅角症と診断します。視神経に異常がないので緑内障とはいえないものの、高頻度で緑内障に移行することが明らかであり、治療の対象となります」

中野医師は、開放隅角か、閉塞隅角かは定期的なチェックが必要だとみている。

「隅角は加齢とともに狭くなると考えられているからです。緑内障と診断されたら、常に“現在の隅角”がどうなっているのかを知っておくべきです」

開放隅角でも閉塞隅角でも、緑内障治療の基本は「眼圧を下げること」である。これが緑内障の治療で唯一の科学的根拠のある方法だからである。

■レーザーで虹彩に穴 圧力格差を小さく

眼圧を下げるために、まず実施されるのは、開放隅角緑内障なら薬物療法である。しかし、使われるのは、房水の排出を促したり、産生を抑制したりする薬剤(点眼薬)である。

これに対して、房水の排出口である隅角が塞がっている閉塞隅角緑内障では、薬で眼圧を下げることは難しい。では、閉塞隅角緑内障にはどう対処するのか。富田医師が言う。

「閉塞隅角症も含め、まず閉塞している隅角の状態を改善する、すなわち少しでも閉塞状態を解除する治療をおこないます。レーザー治療はその一つです」

瞳の周りにある円盤状の膜である虹彩(茶目)にレーザーで小さな穴を開けることで、虹彩の前と後ろ(眼の内部)の圧力格差を小さくする。その結果、隅角が開きやすくなる。

さらに、中野医師によると、白内障の治療が有効な場合もある。

「閉塞隅角であり、白内障の治療対象でもあるなら、レーザー治療の代わりに白内障の手術を受けるのもよいでしょう」

■水晶体摘出の治療は診療指針にも明記

白内障の手術では、白く濁った水晶体を摘出し、代わりに人工の眼内レンズを入れる。水晶体は厚さが5ミリほどあり、この厚みで虹彩が押され、隅角が塞がりやすくなる。これに対して、人工の眼内レンズの厚さは1ミリ前後。薄くなった分、虹彩を押す力が弱まり、隅角が開きやすくなる。

この「水晶体摘出」は以前から実施されていたが、閉塞隅角症や閉塞隅角緑内障に対する治療法の一つとして、2017年5月に改訂された「緑内障診療ガイドライン」に明記された。同ガイドライン作成委員会のメンバーでもある富田医師は次のように指摘する。

「レーザー治療で隅角が開く効果は一時的とされているのに対して、水晶体摘出は根本的に閉塞隅角を治療できる可能性があることがわかってきました。さらに、日本人と体質が似ているアジア各国で頻繁におこなわれ、科学的な根拠が確かになってきたからです」

高齢化に伴い、白内障の手術を受ける高齢者は増加傾向にある。

「この手術を受ければ、閉塞隅角緑内障を発症することはほぼなくなります。かつては、高齢の女性を中心に、急性発作で緊急搬送される患者さんが珍しくありませんでした。しかし、近年、そのようなケースが少なくなったのは、白内障手術の普及が影響していると思われます」(富田医師)

レーザー治療や水晶体摘出で隅角が開くかどうかは、隅角に圧力をかける検査でわかる。単純な閉塞なら、この検査で隅角が開くことがある。一方で、圧力を加えてもまったく開かない場合は、水晶体摘出などの効果が期待できず、眼圧を下げるためにさらなる手術を検討することになる。

「水晶体摘出などで隅角が開いても、まだ眼圧が高いケースは残存緑内障とされ、隅角は開いているので薬物療法を追加することがあります。それでも眼圧が下がらなかったり、水晶体摘出などでも隅角が十分に開かなかったりする場合もやはり、手術を検討することになります」(同)

◯東邦大学医療センター大橋病院眼科教授
富田剛司医師

◯東京慈恵会医科大学病院眼科主任教授
中野 匡医師




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