知らないと損する「健康保険」の落とし穴

病気やけがで働けなくなったとき、どうやって生活を成り立たせればいいのか。勤め先の健康保険に加入している人なら、すぐに心配は生じない。「傷病手当金」という仕組みがあり、最長で1年6カ月間は元の給与の3分の2程度を受け取れるからだ。

ただし申請しなければもらえない。また、勤めを辞めるときは、退職の時期や休みの取り方によって退職後も受給できるかどうかが違ってくる。制度の仕組みを解説しよう――。

※本稿は、原昌平『医療費で損しない46の方法』(中公新書ラクレ)の第V章「働き手が病気・けがをしたら」の一部を再編集したものです。

■手続きをしないともらえない「傷病手当金」

公的医療保険には、病気やけがをしたときの医療サービスだけでなく、現金が給付される制度があります。ただし、自分から手続きをしなければ、もらえません。条件を満たしていても、制度を知らないと損をするわけです。

なかでも、働き手として、ぜひとも頭に入れておくべきなのは「傷病手当金」です。病気やけがで仕事を休んだときに、生活費をそれなりに確保できるからです。

傷病手当金は、雇われている人向けの健康保険の加入者が、病気やけがで仕事を休んだ結果、給与が出なくなるか、元の3分の2程度未満に減った場合に支給されます。労災保険の対象となる業務災害・通勤災害以外の病気やけがで休んだときの所得保障制度です。

以下、健保組合、協会けんぽに加入している人の場合で説明します。公務員や私学の共済組合でも、だいたい同じです。

■連続して3日休んだ後の欠勤日から支給

傷病手当金は、病気やけがのために労務不能になり、連続して3日間休むと、その次の欠勤日から支給されます。最初の連続3日の休みは「待期期間」と呼ばれ、公休日や有給休暇も含めて数えます。早退した場合も、待期期間の1日目にカウントします。

給与がゼロになった場合の支給額は1日あたり、直前の「標準報酬日額」の3分の2です。雇われている人向けの社会保険(健康保険、厚生年金保険)では、労働の対価の月額を等級区分にあてはめて「標準報酬月額」を決め、保険料の計算などに用いています。

傷病手当金を計算するときは、最初の支給対象日の属する月を含めた以前1年間の標準報酬月額を平均したうえで、それを30で割って「標準報酬日額」とします。

標準報酬月額の平均が30万円の人だと、標準報酬日額は1万円になり、傷病手当金はその3分の2で、1日あたり6667円が支給されます。公休日の分も支給されます。

休んでいる期間に給与がある程度出た場合も、1日あたりの額が「標準報酬日額の3分の2」より少なければ、差額が支給されます。その健康保険に加入する前になった病気やけがで、加入後に休んだ場合も給付対象です。

■「就労不能」は医師に認定してもらう

労務不能とは、勤務先でまったく働けないことを意味します。元の事業所で半日だけ勤務したり、配置転換で軽い仕事をしたりした日は、就労とみなされ、その分の傷病手当金はもらえません。療養中にときどき出勤した場合だと、出勤日は支給対象外ですが、休んだ日の傷病手当金はもらえます。休んでいる間の軽い副業や内職は差し支えありません。

傷病手当金を受けるには、加入している健康保険の保険者(保険の運営者)に、支給申請書を提出します。申請書の用紙は、職場の人事労務部門または保険者で入手します。協会けんぽの用紙は、ホームページからダウンロードできます。

この制度は、将来の見込みではなく、過去の就労不能について支給されます。申請書には、本人が書く欄のほか、過去の一定期間に就労不能だったことを認める医師の意見の欄と、事業主による勤務実績・賃金の証明の欄があります。

早めに受診しないと、過去に就労不能だったことを医師に認定してもらえないので、注意してください。医師に意見を書いてもらい、人事労務部門で事業主の証明を受けたら、保険者に提出します。

医師の意見記入には健康保険が適用され、自己負担は3割負担なら300円。保険者によっては月単位の書類提出を求めますが、蓄えがあれば数カ月分まとめた申請でもかまいません。支給対象日から2年たつごとに時効になっていくので、その前に申請します。

■支給期間は「1年6カ月目」まで

支給される期間は、最初の支給対象日から数えて1年6カ月目まで。いったん職場復帰して、同じ病気やけがが治らないまま再び休んだ場合は、待期期間なしで支給が再開されますが、不支給だった途中の期間も含めて1年6カ月で打ち切りになります。延べ1年6カ月の給付ではなく、カレンダー上で1年6カ月たてば、おしまいです。

ただ、初診日から1年6カ月以上たっていて、その病気やけがによって、ある程度の障害があるなら、障害年金を受けられるかもしれません(障害基礎年金と障害厚生年金のうち、2階部分の障害厚生年金は、厚生年金保険の加入期間に初診日があることが条件なので、在職中に医療機関にかかっておくことが大切)。

一方、同じ病気でも、症状がなくなってから相当な期間がたって再発した場合や、別の病気やけがになったときは、改めて最長1年6カ月間、傷病手当金を受給できます。

なお、病気やけがで休んでいて給料がゼロになったときも、社会保険料や住民税はかかります。天引きできないので、一般的には会社を通じて自分で払う必要があります。




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