知らないと損!「通勤中のケガ」の正しい対処 いつもどおり病院に行ってはいけない

今日も変わらず7時10分過ぎに自宅を出て、都内にある会社に向かったFさん(女性30歳)。通い慣れた駅までの道のりをスマホ片手に軽快に歩きだしました。ところが、その途中の階段で足を踏み外し、右脚の靭帯を損傷。タクシーを呼んで何とか自力で病院に行ったのでした。

何も考えずに病院には健康保険で受診し、2カ月ほど経った頃、大学時代の友人にケガのいきさつを話しました。すると、「通勤途中のケガだから労災でかかれば治療費はタダのはず」と友人が教えくれたので、健康保険を使ってしまったFさんは、早速、病院に「通勤途中のケガ」だったことを伝えてみると……。

「時間が経っているから、今まで払った分は切り替えができません。ご自身で健康保険組合に相談してください。ちなみに、うちは労災指定病院じゃないので、これからはいったん全額負担してもらいます」と言われてしまい、何だかよくわからなくなってしまったのでした。

通勤途中のケガなどに使える労災保険。何も知らずに健康保険を使ってしまうと、後で手続きが面倒なことになります。

そこで今回は、万が一、みなさんが通勤途中にケガしたときでも、面倒なことにならないように、ここだけは押さえておきたい通勤災害のポイントを5つ話したいと思います。

1. 健康保険者証は使えない

通勤途中にケガをした場合、健康保険(健康保険被保険者証)は使えません。なぜなら、健康保険は仕事(業務上)や通勤以外の理由でケガなどをした場合が対象であり、業務上や通勤途中にケガなどをした場合は、労働者災害補償保険(労災)が対象になるからです。

労災は、労働者であれば正社員、パート、アルバイト、派遣労働者など名称に関係なく適用されます。つまり、社会保険のように労働者の中で、加入している者と加入していない者がいるわけではなく、会社に雇われている労働者であれば、たとえ1日だけのアルバイトであっても、その者が通勤途中にケガすれば労災が適用されるのです。

したがって、Fさんは出勤途中のケガなので、友人の言ったとおり健康保険ではなく、労災で病院にかかる必要があったことになります。

2.月末までに行動を

病院は、健康保険でかかれば健康保険組合に治療費の7割分を、労災でかかったときは労働基準監督署に治療費の全額を請求しています。

ポイントは請求のタイミングです。病院は当月の請求分を月末で締めて、翌月上旬には請求しています。つまり、月をまたいで翌月に労災への切り替えの話をしても、病院が請求した後では病院での精算や切り替えが難しくなるのです。特にFさんのように月末近くに病院に行った場合は注意が必要です。

絶対に無理かと言われるとそうとは言えませんが、かなり煩雑になってしまうのは間違いありません。

では具体的にどうなるか。Fさんの治療費は、今までFさんが病院の窓口で3割分を払い、健康保険組合が残りの7割分を負担していましたので、まずFさんが健保組合に治療費の7割分を返金しなければなりません。そして、返金後に治療費の全額を労働基準監督署に請求するということになります。

大きなケガで手術したときや長期間通院している場合は、治療費の7割分も高額になります。たとえば、病院で30万円支払っていたようなケースでは、7割にあたる70万円をいったん、支払わなければならないということです。したがって、通勤途中(業務上)にケガをして病院にかかる場合は、まず最初に「通勤途中(業務上)にケガしたこと」を病院に伝えることが重要なのです。

3.できるなら労災指定病院を選ぶこと

労災の場合は、病院選びもポイントです。なぜなら、労災の指定を受けている病院(労災指定病院)と労災の指定を受けていない病院があり、手続きの手間がだいぶ異なるからです。

労災指定病院は、労災専用用紙を病院に提出さえすれば、窓口で治療費を負担することなく、あとは病院が直接、労働基準監督署とやり取りをしてくれます。一方、労災指定を受けていない病院は、病院が労働基準監督署とやり取りできないため、本人が治療費をいったん全額負担しなければなりません。その後、労災専用用紙に医師から証明をもらって、領収書等を添えて労働基準監督署に直接申請することで治療費が返金される流れになります。

ただし、返金される額は、あくまでも労災が適用される範囲に限られます。そのため、自由診療で労災が効かない治療を受けてしまったケースでは、全額返金されないこともあります。また、申請の際に必要となる医師の証明代は、残念ながら返金されません。

Fさんが行った病院は、労災指定病院ではなかったため、窓口でいったん、全額負担して、定期的に労動基準監督署に申請をすることが必要になってしまったわけです。

労災指定病院かどうかは、病院のHPあるいは、病院の看板を見れば確認できます。労災指定病院でないと金銭的な負担も手間もかかるので、病院を選べる時間的、精神的余裕があるときは、あらかじめ労災指定病院か確認しておきたいところです。

4.会社への届け出と異なる通勤手段だと労災対象外!?

通勤途中のケガが労災に該当するかどうかは、労働基準監督署が判断します。つまり、労災の申請をあげても、労働基準監督署が労災として認めてくれないケースもあるわけです。

会社に届け出ている通勤経路や通勤手段ではない方法で通勤していたときにケガをした場合は、労災の対象となるでしょうか。たとえば、会社には電車通勤として届け出ているのに、自転車で通勤してケガをしたようなケースです。

よく勘違いされている方が多いのですが、通勤災害は、あくまでも自宅と会社を合理的な経路および方法によって通勤していれば対象となります。つまり、無免許や泥酔で車を運転していたケースや通勤経路と反対方向に歩いていたケースのように経路や方法が合理的とはいえないケースでなければ、たとえ会社に届け出ていた経路や方法でない場合であっても通勤災害として認められるのです。

ただし、会社に虚偽の申請をして通勤手当を詐取していたなど不正が判明すれば、それは労災とは別問題で懲戒処分される話になります。

5.通勤途中のケガでも労災対象外になることも

通勤でよくあるケースが、たとえば帰宅途中に同僚と飲みに行く、あるいは服などを買い物に行くといったように通勤とは関係のない私的行為の過程でケガをしてしまうケースです。このような私的行為については、私的行為時間中はもちろん、その後の移動も通勤とされないため、その後ケガをしても通勤災害として認められません。

ただし、食料品を買うためにスーパーに立ち寄る場合や病院に診療を受けに行くなどといった「日用品の購入その他これに準ずる行為」については例外的で、合理的な経路に戻った後は通勤として認められています。

飲み会が多い時期は、飲み過ぎて帰宅途中に転んでケガをするといったことがないように注意が必要ですね。

ケガは、予期しないときに起きてしまうものです。万が一、通勤途中にケガをしてしまっても、健康保険被保険者証を使って面倒なことにならないようにしましょう。




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